Cuffia dei rotatori
Il dolore alla spalla irradiato al braccio che aumenta con lo sforzo e di notte, è spesso il primo sintomo di una patologia della cuffia dei rotatori
Spalla
Dolore alla spalla da patologiacuffia dei rotatori
La spalla è tra le articolazioni più mobili del nostro corpo e questa ampia mobilità è dovuta a vari fattori: • la testa omerale quasi sferica si articola con la glenoide più piccola e piatta • l’articolazione è chiusa da un’ampia ed elastica capsula articolare che ci consente l’ampia mobilità I movimenti attivi sono assicurati da 4 tendini e relativi muscoli: sottoscapolare, sovraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo da anteriore a post detti CUFFIA DEI ROTATORI che connettono omero e scapola e si muovono al di sotto del “soffitto” acromiale. Oltre a questi 4 tendini abbiamo il capo lungo del bicipite.
Il dolore alla spalla irradiato al braccio che aumenta con lo sforzo e di notte, è spesso il primo sintomo di una patologia della cuffia dei rotatori e/o del capo lungo del bicipite.
Già dopo i 35-40 anni può iniziare un processo degenerativo dei tendini della cuffia.
Questo fenomeno è particolarmente evidente a livello del sovraspinoso. In questa fase la terapia è conservativa (medica, infiltrativa, riabilitativa), non chirurgica e si può facilmente giungere alla guarigione. Se il processo degenerativo tendineo progredisce o si sovrappone un minimo trauma, si può arrivare a una lesione parziale, un cedimento parziale, prevalente sul versante articolare che non ha capacità di cicatrizzazione autonoma per la presenza di liquido sinoviale. In altri casi il cedimento avviene a livello bursale cioè sul versante che guarda il soffitto acromiale, qui provoca una borsite reattiva e il successivo conflitto con il soffitto acromiale ne impedisce la cicatrizzazione. Con il passare del tempo,si può giungere alla lesione o rottura completa del sovraspinoso.
Ovviamente anche traumi da caduta o sforzo possono determinare il cedimento acuto parziale o completo del sovraspinoso e in minor percentuale del sottoscapolare determinando la ROTTURA TRAUMATICA DI UNO O PIÙ TENDINI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI. Lo specialista potrà consigliarvi il trattamento più adeguato, dopo aver valutato l’età, le condizioni di salute generali, le richieste funzionali, il dolore, il deficit funzionale, il tipo di lesione presente e le aspettative personali.
Per le lesioni PARZIALI ARTICOLARI il trattamento può essere ancora conservativo. Per le lesioni PARZIALI BURSALI più frequentemente si ricorre al trattamento chirurgico. Per le rotture COMPLETE DEGENERATIVE il trattamento conservativo svolge un ruolo ancora molto importante per la capacità progressiva di adattamento e compenso Le rotture COMPLETE TRAUMATICHE, per la ridotta e improvvisa incapacità di adattamento della spalla, sono più spesso chirurgiche.
Terapia conservativa
Valutazione clinicadello specialista ortopedico
Al fine di ottenere un corretto inquadramento è necessario che il paziente si rechi da uno specialista per eseguire un’accurata visita durante la quale valuterà l’articolarità passiva e attiva, i punti dolorosi, eseguirà dei test passivi e contro resistenza confrontati con la spalla controlaterale. Ma spesso la sola valutazione clinica può non portare alla diagnosi ecco perche ritengo che l’ausilio dell’ecografia clinica, di cui mi avvalgo durante la mia valutazione clinica sia un utilissimo strumento che permette dicorrelare i dati clinici con una visione immediata diretta dei 4 tendini, del capo lungo del bicipite, individuare borsiti, versamenti, calcificazioni, rotture parziali o complete e alterazioni traumatiche o degenerative delle componenti ossee. Dopo questa prima visita ecoguidata in alcuni casi si potranno richiedere ulteriori esami.
RADIOGRAFIA
Evidenzia eventuali fratture in caso di trauma, depositi di sali di calcio, la forma del sottoacromiale, ed eventuali alterazioni artrosiche.
RISONANZA MAGNETICA
Attraverso campi magnetici è in grado di studiare sia l’osso ma in particolare i tessuti molli (tendini e muscoli), è in grado di fornire allo specialista conferma sull’estensione del danno, e informazioni sulla retrazione tendinea, sul trofismo residuo dei muscoli e quindi di poter decidere sull’eventuale intervento.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Prevede il riposo da attività lavorative-sportive ad arto elevato o che comportino sollevamento di pesi, il ghiaccio 10 minuti diverse volte al giorno e terapia medica con cortisonici a basso dosaggio per 3-4 settimane, antidolorifico serale per primi 8-10 giorni, eventuale antiinfiammatorio per primi 8-10 giorni salvo controindicazioni. Durante la prima visita o dopo 10-15 giorni di terapia medica si esegue una infiltrazione ecoguidata con la maggiore precisione possibile nella sede di lesione o infiammazione. Il farmaco utilizzato può essere cortisonico-anestetico o di acido ialuronico a seconda del tipo di lesione e di dolore. La terapia fisica nelle sue diverse forme (in particolare neuromodulazione – inter x e laserterapia alta potenza) potrà essere utile nel ridurre il dolore. Appena sarà ridotto il dolore si potrà iniziare la kinesiterapia e l’esercizio terapeutico in palestra e in piscina se presente per ridurre la rigidità articolare, riattivare e coordinare i muscoli peri scapolari e della cuffia.
Cirurgia
Quando necessita di unintervento chirurgico
Se il dolore e la funzionalità non migliorano, se gli esami strumentali hanno evidenziato lesioni tendinee, lo specialista potrà consigliarle l’intervento chirurgico tenendo conto naturalmente dell’età, della condizione di salute generale e delle richieste funzionali. È importante chiedere al medico i rischi e le possibili complicanze, l’obbiettivo dell’intervento e quale sarà il possibile decorso post-operatorio. L’intervento potrà essere e in anestesia locale cioè con una anestesia ecoguidata di plesso + lieve sedazione. L’intervento nel 90% dei casi viene eseguito in artroscopia cioè con 3-4 piccoli fori nella cute e una telecamera che consente di operare all’ interno dell’articolazione, in alcuni casi specifici (rottura isolata del sottoscapolare per es.) .Questo sistema consente di ispezionare l’articolazione e lo spazio sub-acromiale in modo da poter confermare la diagnosi pre-operatoria e di evidenziare lesioni non identificate con gli esami strumentali. Inoltre, consente di valutare l’elasticità e la qualità del tessuto tendineo prima di procedere all’eventuale sutura. L’intervento nella patologia della cuffia dei rotatori prevede il trattamento dell’eventuale lesione tendinea (pulizia, reinserzione del tendine con ancore in titanio o se l’osso è di buona qualità con ancore in materiale che sarà integrato nel tessuto osseo nel giro di 1 anno) l’eventuale acromionplastica (cioè la “limatura “ di una parte di soffitto osseo per aumentare lo spazio tra acromion e cuffia riparata) ed infine il trattamento delle lesioni associate (Capo Lungo del Bicipite, acromion-claveare , rigidità capsulare). Al risveglio dopo l’intervento chirurgico il paziente avrà una medicazione con garze sopra gli accessi artroscopici o sopra la ferita chirurgica. Al risveglio l’arto operato sarà inoltre contenuto in un tutore a 10-15 gradi di abduzione in rotazione neutra. Il tempo medio di degenza in ospedale dopo questo intervento è di circa 1-2 giorni, salvo complicazioni. Verrà mantenuto un tutore ortopedico da mantenere per il periodo prescritto dallo specialista (da 25 a 35 giorni a seconda della patologia) sarà consigliata una terapia medica anti tromboembolica e antidolorifica , un protocollo riabilitativo.
Non fumare nella settimana precedente e per le 4 -5 settimane successive all’intervento (il fumo inibisce la cicatrizzazione!) Dopo ca 1 settimana dall’ intervento verrà iniziato un programma di riabilitazione fisioterapica che generalmente prevede un’iniziale mobilizzazione passiva attraverso il noleggio di un mobilizzatore passivo a domicilio (kinetec).A 3 settimane circa dall’intervento si inizia la kinesiterapia assistita da terapista in un centro riabilitativo di fiducia.
Il processo riabilitativo dura circa 3 mesied è monitorato da controllo clinici ed ecografici a 45-60 giorni e 90-120 giorni. Solitamente si riprende la guida dell’auto dopo 45 giorni, un lavoro impiegatizio dopo 2 mesi, un lavoro manuale leggero non oltre 5 kg di mobilizzazione dopo 3 mesi e lavori più pesanti con mobilizzazioni oltre 7-8 kg dopo 4 mesi. Per lo sport si può riprendere nuoto e palestra leggera senza pesi a 3 mesi, iniziare il recupero sport specifico a 4 mesi e le competizioni a 5-6 mesi. È necessario ricordare che il recupero FUNZIONALE e della FORZA dell’arto richiede di solito più tempo e che questo varia in relazione al TIPO DI LESIONE e al tipo di riparazione.
Cosa si deve sapere
Trattamento chirurgicocuffia dei rotatori
- Dolore e rigidità post-operatorie: l’utilizzo di farmaci antidolorifici e ghiaccio serve a ridurre, ma non annulla del tutto il dolore nel post-operatorio, molto variabile da paziente a paziente pur a parità di tipo e entità intervento. È soprattutto notturno, si riduce dormendo semiseduti e può durare pochi giorni o anche 2 mesi. È possibile inoltre che oltre al dolore si associ una rigidità articolare (capsulite adesiva). Questa complicanza è più frequente nelle donne tra i 40 e i 55 anni. Questa rigidità si tratta con terapia medica e con terapie fisiche antalgiche (neuromodulazione –inter x), con infiltrazione articolare cortisonica dopo i 45-60 giorni da intervento e riducendo frequenza riabilitazione. Comunque una rigidità strutturale definitiva di spalla dopo artroscopia di spalla ha un tasso d’incidenza di circa 5%.
- Non cicatrizzazione: si verificano in una percentuale che varia dal 10 al 50% dei casi a seconda dell’età, delle dimensioni della lesione e delle patologie concomitanti (diabete, ipertensione, colesterolo, FUMO). Comporta un parziale deficit di forza ma necessita di un re-intervento solo in una percentuale di casi inferiore al 5%.
- Complicanze VASCOLO-NERVOSE: l’intervento chirurgico viene effettuato per sua natura in vicinanza di strutture vascolo nervose e questi ultimi possono essere interessati da lesioni di vario grado, con una frequenza che varia dal 1% al 2% in questo tipo d’intervento. La tecnica artroscopica riduce ulteriormente queste percentuali. La maggior parte di queste lesioni temporanee non richiede interventi.
- Complicanze Infettive: nonostante la profilassi antibiotica e le precauzioni di sterilità normalmente attuate, può verificarsi una complicanza infettiva che dovrà essere trattata con le appropriate terapie del caso. La tecnica artroscopica riduce ulteriormente questa complicanza.
- Complicanze Tromboemboliche: in letteratura sono descritti casi eccezionali (< 1 %) e spesso legati a fattori predisponenti genetici.
L’obbiettivo principale dell’intervento è la riduzione del dolore non il recupero di forza. Per quest’ultima l’obbiettivo è la ripresa di una funzionalità sufficiente per la vita di relazione (non lavorativa manuale –pesante).
Non è possibile garantire la ricostruzione anatomica della cuffia per dimensioni lesione oltre i 2 cm, retrazione dei monconi, perdita elasticità o scarsa qualità tendinea. in caso di ampia lesione, grave retrazione, perdita di elasticità, perdita o scarsa qualità del tessuto tendineo (elementi spesso valutabili solo al momento dell’intervento) si procederà a intervento di riparazione parziale o funzionale cioè a una riduzione e fissazione della lesione. in casi di assoluta irreparabilità potrà essere eseguita solo la pulizia articolare.
In caso di lesione o instabilità del capo lungo del bicipite è spesso necessario eseguire la tenotomia.