Lussazione della spalla
Trauma acuto che determina la perdita di contatto tra testa omerale e glena.
Spalla
Lussazione e instabilitàdella spalla
L’articolazione della spalla è tra le più mobili del corpo umano consentendo ampie escursioni articolari nello spazio e questo è consentito dalla testa omerale sferica che si articola con una piccola e piatta glena scapolare e da un’ampia ed elastica capsula articolare. Naturalmente questi ampi movimenti devono avvenire nella massima stabilità per cui la natura ha sviluppato dei sistemi di stabilizzazione a fine corsa:
- il cercine glenoideo che assomiglia a un menisco a 360° per aumentare effetto di contenimento
- i legamenti gleno-omerali che proteggono e rinforzano anteriormente e inferiormente la capsula e limitano la extrarotazione
- i muscoli della cuffia dei rotatori
Un trauma acuto può determinare la perdita di contatto tra testa omerale e glena realizzando la LUSSAZIONE DELLA SPALLA.
Questo trauma violento determina nel 90% dei casi il distacco del cercine e dei legamenti (lesione di Bankart) che solo in una bassa percentuale di casi possono cicatrizzare in maniera corretta. La lussazione provoca inoltre con elevata frequenza (80%) una frattura da impatto nella parte testa omerale definita lesione, incisura o frattura di Hill-Sachs(fig 1) se avviene nella parte posteriore omerale, o di Mc-Laughin se si realizza nella parte anteriore. La direzione prevalente della lussazione è antero-inferiore, mentre più rara è quella posteriore. In alcuni casi anche la lesione di Bankart si associa al distacco di un piccolo frammentoosseo(bony-bankart).
La lussazione acuta di spalla può essere ridotta spontaneamente e rapidamente dal paziente stesso o può richiedere il ricorso al Pronto Soccorso per una riduzione in sedazione. Dopo la riduzione, la spalla viene immobilizzata in un tutore per 20-25 giorni, quindi inizia una fase riabilitativa atta a recuperare piena articolarità e stabilità. Le conseguenze di questa prima lussazione può essere il recupero di buona funzionalità e stabilità, oppure una spalla che non si ri-lussa ma rimane dolorosa e con segni di “apprensione” cioè timore da parte del paziente di ulteriore fuoriuscita in determinati movimenti o posizioni, infine ultima possibilità sono ulteriori episodi di sub lussazione o lussazione. La percentuale di queste 3 possibilità dopo primo episodio sono variabili a seconda della età, della iperlassità legamentosa, del tipo di attività sportiva o lavorativa, della efficacia della riabilitazione e della costanza nel praticare esercizi di rinforzo muscolare e attivazione propriocettiva. Ovviamente più episodi di sub lussazione o lussazione avvengono, maggiori saranno i danni sia alle strutture legamentose sia alle componenti ossee. Quando la lussazione avviene dopo i 40-50 anni, la probabilità che si realizzi una lesione più o meno grave ai tendini della cuffia dei rotatori, arriva al 50% e ciò compromette il recupero funzionale e spesso necessita di intervento di riparazione della cuffia in tempi brevi per evitare retrazione degli stessi e atrofia muscolare.
Soluzione
Valutazione clinicadello specialista ortopedico
La visita dello specialista valuterà la storia del paziente (sport, traumi, sintomi) la presenza di lassità costituzionale ed eseguirà test specifici in grado di suscitare dolore e/o apprensione cioè paura che avvenga la lussazione.
ESAMI STRUMENTALI
L’esame RX in alcune proiezioni specifiche può dimostrare le lesioni ossee causate dalla prima lussazione, spetta alla RMN eseguita, quando possibile nei giorni successivi alla lussazione per sfruttare il versamento presente, di definire il danno al cercine, ai legamenti ed alla capsula articolare.
Soluzione
Trattamentochirurgico
La visita dello specialista valuterà la storia del paziente (sport, traumi, sintomi) la presenza di lassità costituzionale ed eseguirà test specifici in grado di suscitare dolore e/o apprensione cioè paura che avvenga la lussazione.
ESAMI STRUMENTALI
L’esame RX in alcune proiezioni specifiche può dimostrare le lesioni ossee causate dalla prima lussazione, spetta alla RMN eseguita, quando possibile nei giorni successivi alla lussazione per sfruttare il versamento presente, di definire il danno al cercine, ai legamenti ed alla capsula articolare.
COSA FARE?
In caso di un primo episodio normalmente, se non ci sono fratture del trochite scomposte, ampie fratture di glena o rotture di cuffia, si preferisce un approccio conservativo con tutore in posizione di rotazione neutra per favorire cicatrizzazione cercine-legamenti ed evitare eccessiva rigidità, seguito da un periodi di riabilitazione atto a recuperare l’articolarità passiva, rinforzare cuffia, deltoide e muscoli periscapolari e incrementare il controllo propriocettivo cioè la capacità di controllare e stabilizzare autonomamente la spalla nei movimenti rapidi e al limite dell’ articolarità – una specie di controllo trazione. Ovviamente se il trattamento conservativo fallisce e il paziente si trova nella condizione di spalla dolorosa con apprensione e limitazione in attività sportiva –lavorativa o ha ulteriore episodio di sub-lussazione o lussazione, si consiglierà intervento di stabilizzazione. Stesso discorso con ancora maggiore enfasi sulla riabilitazione, vale per le instabilità dolorose in pazienti iperlassi e nelle forme dolorose degli atleti di lancio. Nella maggior parta dei casi, l’intervento si può eseguire in artroscopia cioè con l’introduzione in articolazione di un’ottica collegata ad una telecamera ed a un monitor che consentono di eseguire l’intervento attraverso altre due piccole incisioni cutanee. Per reinserire il cercine ed i legamenti sono utilizzate piccole ancore di 2 mm con doppio filo tutte in tessuto (bankart artroscopica), per restringere la capsula vengono eseguite delle plicature del tessuto. In presenza di una lesione ossea omerale definita hill-sachs, questa può essere “riempita” con la tecnica del remplissage, cioè la tenodesi del sottospinoso e della capsula posteriore all’interno della frattura. Questa duplice tecnica artroscopica, ha ridotto drasticamente la frequenza delle recidive (ri-lussazione ) post intervento artroscopico. In caso di importante lesione ossea glenoidea sarà indicato l’intervento a cielo aperto con l’utilizzo di un innesto osseo (coracoide) intervento di Latarjet a colmare il deficit.
Nel post operatorio l’arto sarà contenuto in un tutore a 10-15 gradi di abduzione in rotazione neutra. Il tempo medio di degenza in ospedale dopo questo intervento è di circa 1-2 giorni, salvo complicazioni. Verrà mantenuto un tutore ortopedico da mantenere per il periodo prescritto dallo specialista (da 25 a 35 giorni a seconda della patologia).Il paziente potrà vestirsi e svestirsi, scrivere al computer, sfogliare il giornale , allacciarsi i vestiti, cauti movimenti in rotazione e in abduzione attiviDopo 15-20 giorni da intervento verrà iniziato un programma di riabilitazione fisioterapica che generalmente prevede un’iniziale mobilizzazione passiva attraverso il noleggio di un mobilizzatore passivo a domicilio (kinetec) per 15 giorni con frequenza di 3 volte al giorno per 15 -20 minuti ciascuna, sotto la soglia del dolore.
Cosa si deve sapere
Trattamento chirurgicodell’instabilità di spalla
- Complicanze Infettive:nello 0,04 % in artroscopia e 3,6% dei casi a cielo aperto Nonostante la profilassi antibiotica e le precauzioni di sterilità normalmente attuate, può verificarsi una complicanza infettiva che dovrà essere trattata con le specifiche terapie del caso (ulteriore terapia antibiotica, eventuale intervento di pulizia chirurgica);
- Complicanze Tromboemboliche:in letteratura sono descritti casi eccezionali (<1%), in presenza di fattori predisponenti.
- Complicanze tecniche:l’intervento chirurgico viene effettuato per sua natura in vicinanza di strutture muscolari, vasi sanguigni e nervi e prevede impianto di device tipo ancore o viti. Le strutture vascolo-nervose possono essere interessati da lesioni di vario grado, con una frequenza che varia dal 0,5-1% in artroscopia al 4% in caso d’intervento a cielo aperto. L’altra possibile complicanza tecnica può essere rappresentata dalla mobilizzazione dopo l’intervento delle viti impiantate con conseguenti danni cartilaginei.
Nell’intervento a cielo aperto-Latarjet sono utilizzate viti cannulate in titanio ma non si può escludere mobilizzazione o rottura a distanza
- Rigidità post-operatoria:è fisiologica nei primi 45 giorni soprattutto se eseguito duplice intervento di reinserzione anteriore del complesso cercine e legamenti- intervento di Bankart – e il “riempimento” posteriore della incisura di Hill Sachs. A 3 mesi il 90% della articolarità è ripresa, ma negli iperlassi costituzionali sarà sempre inferiore nella spalla operata rispetto la controlaterale
- Recidiva di lussazioni:l L’utilizzo del “riempimento” della incisura omerale di Hill Sachs ha ridotto drasticamente la percentuale di recidiva rispetto casistica precedente di sola riparazione di Bankart anteriore.Attualmente la percentuale riportsta in letteratura è di circa l’8%. La percentuale di recidiva dell’intervento “a cielo aperto” di Latarjet è di circa 4% ma con complicanze in percentuale maggiore variabili dal 7 al 15%.